对于冠心病合并心房颤动、心脏机械瓣置换术后和静脉血栓性疾病并且接受了PCI的患者，往往需要应用三联抗栓治疗，即双联抗血小板治疗（DAPT）联合一种口服抗凝药物。三联抗栓治疗可以兼顾两者，但使出血并发症风险成倍增高。因此，如何兼顾两者，同时最大程度降低出血风险，是临床面临的一个重要问题。
本文重点讨论了应用三联抗栓治疗的时间，以及支架类型对三联抗栓治疗的影响。
如何对相对短期（即≤6个月）的三联治疗（可能以新型口服抗凝药物替代维生素K拮抗剂）和氯吡格雷+口服抗凝药物的双联治疗这两种抗栓方案的缺血与出血风险进行权衡仍存在诸多问题，治疗决策需要个体化。
对于需要口服抗凝治疗的出血高危患者，PCI术后以氯吡格雷+口服抗凝药物的双联治疗替代传统的三联治疗仍是一种有吸引力的方案，但是还需要更多有关疗效方面的数据，尤其对于卒中高危和（或）急性冠状动脉综合征复发风险较高的患者。
WOEST、PIONEER AF-PCI、ISAR-TRIPLE三项研究中大约1/3的患者为急性冠状动脉综合征。三联治疗持续时间与临床表现（急性冠状动脉综合征 vs. 非急性冠状动脉综合征）之间无交互作用，可能反映了这些患者的冠状动脉缺血风险确实不高，或者由于采用了相对短期的DAPT方案（即1个月或PCI术后立即停用阿司匹林），所以难以得出有临床意义的疗效差异。出血事件率在三联治疗开始的头30天达到峰值，是急性冠状动脉事件（包括复发性心肌梗死和支架血栓）发生率的两倍。
这些观察结果与丹麦心房颤动合并心肌梗死患者的全国注册研究结果一致，即与口服抗凝药物+一种抗血小板药物比较，三联治疗增加了90天的出血风险（HR=1.47，95%CI：1.04～2.08），该趋势持续至360天（HR=1.36，95%CI：0.95～1.95），但是在缺血性事件上无显著性差异（HR=1.15，95%CI：0.95～1.40）。另外，与三联治疗比较，华法林+氯吡格雷组的严重出血率有下降趋势，但是差异未达统计学显著性（HR=0.78，95%CI：0.55～1.12）；心肌梗死和冠状动脉死亡率也呈不显著下降。
鉴于以上原因，应根据出血和缺血风险评估尽量缩短三联治疗的持续时间（图7-1，表7-3和表7-4）。
图7-1 接受PCI并且有口服抗凝指征患者的双联抗血小板治疗策略
注：以不同颜色表示合用抗栓药物的数量。三联治疗是指DAPT+一种口服抗凝药物。双联治疗是指一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）+ 一种口服抗凝药物。1-无论采取何种治疗策略，建议在PCI围术期给予阿司匹林+氯吡格雷；2-高缺血风险是指可能增加心肌梗死风险的急性期临床表现或解剖/手术操作特征；3-利用HAS-BLED评分或ABC评分评估出血风险。
表7-4 不适合联用口服抗凝药物和抗血小板治疗的患者特征
目前缺乏关于需要长期口服抗凝治疗并且置入支架的患者停用抗血小板药物时机的数据。
有研究表明，急性冠状动脉综合征后单用口服抗凝药物优于阿司匹林，并且口服抗凝药物+阿司匹林也许不能起到更多保护作用反而导致过多出血。因此，对于病情稳定的无事件患者，建议在支架置入后1年停用抗血小板药物。
对于冠状动脉事件极高危（如表7-3中定义）及机械瓣置换术后合并动脉粥样硬化性疾病的患者，可以考虑在1年后继续采用口服抗凝药物+一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓方案。
有长期抗凝治疗指征的患者应当置入新一代DES还是金属裸支架已经不再有争议。
首先，DAPT试验结果表明延长DAPT的效果与支架类型（金属裸支架对比DES）无关，并且停用DAPT患者以及接受非心脏手术患者发生不良事件的风险也与支架类型无关。
其次，有两项随机试验已经证实，对于不能耐受长期DAPT的出血高危患者（如需要长期口服抗凝治疗的患者），新一代DES优于金属裸支架。
总之，两项试验结果均表明，对于出血高危患者，应默认选择第二代DES。
对于应用三联抗栓治疗的时间，指南建议要根据不同的情况作不同的选择。总的原则是尽可能缩短三联抗栓治疗的时间（通常为1个月），然后只用氯吡格雷加用一种口服抗凝药物继续使用。在三联抗栓治疗中，不建议应用新型P2Y12受体抑制剂。
目前尚未完成头对头比较三联抗栓治疗中不同类型抗凝药物有效性和安全性的研究，因而还提不出有关的建议。但是，已经明确在三联抗栓治疗中，新一代DES明显优于第一代DES和金属裸支架，因而建议优先应用。
本文内容摘编节选自《解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南2018》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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